УТВЕРЖДАЮ
Директор Центрального НИИ
туберкулеза РАМН профессор
В.В. Ерохин

ПРОТОКОЛ КЛИНИЧЕСКИХ ИСПЫТАНИЙ АППАРАТА
«КГХ — ВЭИ»
Эффективность применения метода холодно-плазменной аргоновой коагуляции
при лечении больных туберкулезной Эмпиемой плевры.

В России, также как и во всем мире, продолжает прогрессивно увеличиваться заболеваемость и смертность от туберкулеза. Ежегодно на Земле заболевают туберкулезом до 8 миллионов человек. Общее число пациентов, с учетом хронических форм туберкулеза, приолижается к 20 миллионам и каждый из этих больных способен заразить 10 — 15 человек. По мнению экспертов ВОЗ, основными причинами увеличения заболеваемости и смертности от туберкулеза являются низкий жизненный уровень населения. социально-экономические катаклизмы, резистентность туберкулезной палочки к противотуберкулезным препаратам, которую она приобретает н процессе эволюции, а также применение неадекватных режимов лечения. При этом скорость приобретения туберкулезной палочкой резистентности к противотуберкулезным препаратам значительно превышает скорость создания новых лекарственных средств. Поэтому распространение лекарственно устойчивого туберкулеза превратилось в мировую проблему: эпидемиологическую, лечебную и финансовую, так как стоимость лечения больного лекарственно устойчичым туберкулезом в 40 — 50 раз дороже, а эффективность лечения в 3 — 4 раза ниже.
Вместе с ростом показателей заболеваемости, смертности неуклонно возрастает количество диструктивных и осложненных форм туберкулеза легких, для которых оперативное лечение является единственным эффективным методом лечения. Однако увеличение числа операций у этих тяжелейших больных неизбежно ведет к увеличению числа послеоперационных осложнений, основным из которых является несостоятельность культи бронха, с последующим формированием бронхоплеврального свища и эмпиемы плевры.
Необходимость использования адекватных средств лечения эмпиемы плевры при туберкулезе легких почти всегда сочетающейся с антибиотико-резистентной патогенной микрофлорой, а также с непереносимостью больными туберкулостатиков и антибиотиков широкого спектра действия, обуславливает поиск новых средств и методов терапии, в том числе физических и физико-химических методов местного лечения, применяемых для обработки гнойных полостей легких и плевры как специфического, так и неспецифического генеза. Одним из таких методов физического воздействия может считаться холодно-плазменная аргоновая коагуляция стенок эмпиемы.
В хирургическом отделе ЦНИИТ РАМН была оценена эффективность метода холодно-плазменной аргоновой коагуляции в комплексной программе лечения больных туберкулезом с пострезекционной эмпиемой плевральной полости. В качестве источника холодной плазмы была использована холодно-плазменная аргоновая установка, разработанная коллективом авторов ГУП ВЭИ.
Плазмотрон установки генерирует плазму температурой около 100 'С. Диаметр плазменного факела около 1 мм, длина — от 6 до 8 мм. При соприкосновении плазменной струи с биологической тканью происходит высокочастотный электрический разряд с выделением тепловой энергии достаточной для коагуляции и стерилизации поверхностных слоев стенки эмпиемы плевры.
Обработки стенок вскрытой эмпиемы плевры проводили сканирующими движениями плазмотрона, постепенно обрабатывая все доступные участки.
Для оценки эффективности методики были сформированы две группы наблюдения по 20 человек в каждой: основная и контрольная. В основной группе в комплексную лечебную программу была включена обработка стенок эмпиемы плевры холодной плазмой. В контрольной группе санацию стенок эмпиемы проводили традиционными методами.
Оценивая изменение уровня интоксикации по динамике температуры тела больных и изменению показателей крови, мы отметили, что в группе больных с применением холодно-плазменного аргонового коагулятора улучшение показателей достигнуто в более короткие сроки. Так фебрильная температура тела до начала местного лечения отмечена у 11 больных основной группы — 55,0% и у 10 больных контрольной группы — 50,0%, субфебритет у 8 больных основной группы — 40,0 % и у 9 больных контрольной группы — 45,0 %. После 15-ти сеансов местного лечения в основной группе нормальная температура тела была у 15-ти человек — 75,0 % , субфебрильная у 3-х человек — 15 % , фебрильная у 2-х человек — 10,0 % . В эти же сроки в контрольной группе нормальная температура тела была лишь у 7-ми человек- 35,0 %, субфебрильная у 10-ти человек — 50 % и фебрильная у 3-х человек — 15.0 %.
При изучении анализа крови перед началом лечения у 12-ти больных — 60,0 % основной группы отмечался лейкоцитоз, у 14-ти — 70,0 % палочкоядерный нейтрофильный сдвиг, а у 19- ти пациентов — 95,0 % была повышена СОЭ. В контрольной группе лейкоцитоз был отмечен у 13-ти больных — 65,0 %. палочкоядерный сдвиг у 14-ти — 70 % . увеличение СОЭ у 19-ти больных 95,0 % .
После 15 сеансов местного лечения в основной группе лейкоцитоз сохранялся у 4-х больных— 20,0 % , пазочкоядерный сдвиг у 3-х - 15,0 % , а СОЭ оставалось увеличенной у 9-ти больных
— 45,0 %. В контрольной группе лейкоцитоз сохранялся у 12-ти больных — 60,0 % палочкоялерный сдвиг у 11-ти — 55,0 %. увеличенная СОЭ e 16-ти больных — 80,0 %.
Сравнительная оценка качества местного лечения полости эмпиемы осуществлялась по динамическому еженедельному качественному и количестенному изучению представителей специфической и неспецифической микробной флоры, высеваемой из полости эмпиемы. Во всех случаях была отмечена более быстрая и качественная санация стенок эмпиемы при местном её лечении с помощью холодно-плазменной аргоновой коагуляции.
Перед началом лечения в основной группе у 20-ти больных обнаружено 32 штамма неспецифической флоры [ 17 (53,1 %) из них в количестве (10 в 5 стапени) КОЕ/мл., 15 (46,9 %) в количесзве (10 в 7 степени)КОЕ/мл.]. В контрольной группе у 20 больных выявлено 35 штаммов неспецифической флоры [ 19 (54.3 %) из них в количестве (10 в 5 степени) КОЕ/мл., 16 (45,7 %) в количестве(10в7степени)КОЕ/мл.].
После 15 сеансов местного лечения в основной группе высеевалось 3 (9,4 %) штамма, представителей неспецифической флоры из них обнаружены в концентрации ниже (10 в 5 степени) КОЕ/мл. и 1 — в концентрации (10 в 5 степени) КОЕ/мл. В контрольной группе в эти сроки обнаружены 11 (31,4 %) штаммов микроорганизмов, 5 из них в концентрации ниже (10 в 5 степени) КОЕ/мл. ,4 — в концентрации (10 в 5 степени)КОЕ/мл. и 2 — в концентрации (10 в 7 степени) КОЕ/мл.
Полной ликвидации неспецифической микрофлоры в основной группе удалось добиться во всех случаях наблюдений после 20+- 2 ,8 сеансов местного лечения. В контрольной группе этот эффект отмечен у 18 (90,0 %) больных на 14+-2 ,6 дней позже, а у 2-х больных (10,0 %) не удавалось добиться полной санации полости эмпиемы на протяжении нескольких месяцев.
Перед началом лечения у 9-ти больных (45,0 %) контрольной группы в полости эмпиемы обнаружены микобактерии туберкулеза. После 15 местных процедур микобактерии туберкулеза обнаружены у 2-х (10,0 %) , в контрольной группе — у 6-ти че.ювск (30,0 %). Через 20 сеансов микобактерии туберкулеза из полости эмпиемы у больных основной группы не получены, а в контрольной группе у 5-ти человек (25,0 %) продолжали обнаруживать микобактерии методом посева.
При сравнительном изучении морфологических изменений в стенках хронической туберкулезной эмпиемы на биопсийном и резекционном материале было обнаружено, что на холодно-плазменную аргоновую коагуляцию реагировали кровеносные и лимфатические сосуды как в грануляционном слое, так и в глубоких зонах фиброзного слоя. Они становились полнокровными, раскравались дополнительные коллекторы, наблюдался выход нейтрофилов и эозинофилов из просвета кровеносных сосудов в окружающую среду. Эти клетки инфильтрировали пораженную ткань (казеоз, зону эпителиоидных клеток, гранулемы и т.д.) способствуя расплавлению некротических участков и их рассасыванию. При этом от сеанса к сеансу уменьшался выход лейкоцитов за пределы сосудистых стенок, поскольку постепенно рассасывались воспалительные участки и уменьшалась "потребность" пораженных тканей в массивном воздействии протеолитических ферментов при изменении фазы воспаления.
В процессе сеанса холодно-плазменной аргоновой коагуляции наблюдался массивный отек всех слоев хронической туберкулезной эмпиемы плевры, который рассасывался к моменту следующего сеанса. Это свидетельствовало о значительном улучшении трофики за счет усиления дренажной функции пораженных тканей. Улучшало трофику раскрытие дополнительных капилляров и стимуляция плазмой сосудистых "почек". которые быстро становились сосудами синусоидального типа и в изобилии появились в грануляционнофиброзном слое через 5-6 сеансов обработки плазмой стенки эмпиемы.
Кроме сосудистой реакции обнаруживалась коагуляция и обезвоживание поверхностного казеозно-некротического слоя. что обеспечиваю защиту поверхности эмпиемы от внедрения новой микробной флоры. При этом также отмечен другой бактерицидный механизм саморегуляции защитных реакций организма — усиливалась фагоцитарная активность макрофагов, активно фагируюших различные микроорганизмы, отломки погибших клеток и целые клетки, исчерпавшие свои ресурсы. Так, например, обнаружен активный антракоз в лимфатических узлах средостения, оказавшийся при окраске на железо, гемосидерозом, то есть макрофаги поглощали "отработанные" эритроциты, несущие на своей поверхности различные антигены.
По окончании этапа местной санации полости эмпиемы было установлено, что применение »олодно-плазменной аргоновой коагуляции дает лучший и более быстрый клинический эффект. чем лечение проводимое больным в контрольной группе; быстрее купируются симптомы интоксикации. в болес короткие сроки ликвидируется патогенная микрофлора. быстрее санируются стенки эмпиемы и, в обшей сложности, укорачиваются сроки подготовки больных к завершаюшим операциям по ликвидации эмпиемы плевры.
Испыгания опытногоо образца аппарата для холодно-плазменной аргоновой коагуляции показали стабильную и надежную работу при различных приемах его использования, простоу и легкость работы с ним. Прииципиальных замечаний нет. Рекомендуется к производству и освоению в медицинской практике.